סיבות נפוצות לאי פריון

מבין הזוגות הסובלים מאי פריון, כ- 30-40% מקורם באישה. הסיבות לאי פריון של האישה מגוונות וכוללות את גיל האישה, סיבות מכניות הקשורות במבנה מערכת הרבייה, סיבות הורמונליות ובעיות ביוץ וכשל שחלתי מוקדם. 

​

גיל

אף על פי שיש עדויות מדעיות לגבי יצירה de-novo של ביציות ביונקים (ראו רפרנסים לדוגמא), הרי שהתיאוריה הרווחת היא שאישה נולדת עם מספר מסוים וקבוע של ביציות. זאת, בניגוד לגבר אשר ממשיך לייצר זרע כל חייו. אולם, אין עוררין לגבי הירידה בפוריות האישה עם הגיל. הירידה בפוריות נובעת הן מפגיעה ברזרבה השחלתית ובהתאם גם במספר הביציות היכולות להגיב לגירוי הורמונאלי ולבייץ; והן מפגיעה באיכות הביציות כך שהסיכוי של כל ביצית לעבור הפריה ולהתפתח לכדי עובר תקין הינו נמוך יותר. הירידה הדרסטית בפוריות האישה חלה סביב גיל 35 ולקראת גיל 45 הסיכוי להרות הוא אפסי.   

 

Wang, N., Satirapod, C., Ohguchi, Y. et al. Genetic studies in mice directly link oocytes produced during adulthood to ovarian function and natural fertility. Sci Rep 7, 10011 (2017)

White, Y., Woods, D., Takai, Y. et al. Oocyte formation by mitotically active germ cells purified from ovaries of reproductive-age women. Nat Med 18, 413–421 (2012).  

 

סיבות מכניות 

לאחר הביוץ, הביצית שחרגה מהשחלה נקלטת על ידי אזור ספציפי בחצוצרה, שם היא ממתינה לזרע על מנת לעבור הפריה. הזרע, דרך הנרתיק, מטפס במעלה צוואר הרחם, נכנס  לחלל הרחם ומשם לחצוצרה, שם יפגוש את הביצית ותתקיים ההפריה. במידה ואכן התרחשה הפריה, הביצית המופרית תתקדם דרך החצוצרה לכיוון חלל הרחם עד להשרשת העובר בדופן הרחם. כל הפרעה בדרך שעוברים הביצית, הזרע או העובר לאחר ההפריה, יכולה לפגוע בפוריות ולמנוע הריון ספונטני.

​

הפרעה כזו יכולה להיות חסימה באחת החצוצרות או הידבקויות בין החצוצרה לשחלה, הידבקויות והצטלקויות בחלל הרחם, מבנה של מחיצה ברחם, פוליפ (גידול שפיר של רירית הרחם/אנדומטריום), שרירן/מיומה (גידול שפיר של שריר הרחם/מיומטריום). מיומה תביא לפגיעה בפוריות ואף אובדן הריון כתלות במיקומה וגודלה. ניתוחים בחלל האגן, גרידות חוזרות, וסביבה פרו-דלקתית (לדוגמא, כתוצאה מדלקת של האגן או אנדומטריוזיס) יעלו את הסיכוי להופעת הידבקויות והצטלקויות. 

​

בעיות ביוץ 

המחזור החודשי נחלק לשתי פאזות - הפאזה הפוליקולרית המאופיינת בגדילה של הזקיקים ובסיומה יתרחש על פי רוב ביוץ. לאחר הביוץ מתחילה הפאזה השנייה של המחזור, הפאזה הלוטאלית, במהלכה הגוף מכין את עצמו להריון. בהעדר הריון, ירידה ברמות הפרוגסטרון והאסטרוגן יובילו לנשירה של רירית הרחם והופעת הווסת. מחזור חודשי ממוצע נמשך 28 יום, כאשר הבדלים באורך המחזור בין נשים שונות נובעים לרוב מהבדלים באורך הפאזה הפוליקולרית. לעומת זאת, הפאזה הלוטאלית בדרך כלל קבועה ונמשכת 14 יום. המשמעות היא שהביוץ קדם ב- 14 יום להופעת הווסת. על מנת להעריך את המחזור החודשי מבצעים בדיקות דם למדידת רמות ההורמונים ביום 2-3 למחזור החודשי. בנוסף, כדי לאשש שאכן התרחש ביוץ, תבוצע בדיקה נוספת לרמות פרוגסטרון ביום 21 למחזור (במחזור של 28 יום). במידת הצורך ניתן גם לבצע מעקב זקיקים ומדידת עובי רירית הרחם באולטרסאונד.

  

בעיות ביוץ נובעות לרוב מחוסר איזון הורמונלי. כתוצאה מכך, ייתכן מחזור חודשי ארוך מהרגיל, מצבים של העדר ביוצים או פאזה לוטאלית קצרה מהרגיל (luteal phase defect) שלא יכולה לתמוך בראשית ההריון. הפרעות ביוץ יכולות גם להיגרם כתוצאה מגידולים שפירים המפרישים הורמונים, דוגמת פרולקטינומה (prolactinoma) שהוא גידול שפיר בהיפופיזה הגורם להפרשה גבוהה של פרולקטין וכתוצאה מכך לירידה בהורמוני המין והעדר ביוץ. אחד הגורמים הנפוצים ביותר להפרעת ביוץ הינה תסמונת השחלות הפוליציסטיות המופיעה אצל כ- 10% מהנשים בגיל הפוריות, כאשר כ- 70% מתוכן יסבלו מפגיעה בפוריות.  

​

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS)

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא כאמור מצב של חוסר איזון הורמונלי. ל- PCOS יש ככל הנראה מרכיב גנטי, אולם גורמים סביבתיים שונים הופכים אותה לתסמונת הטרוגנית המתבטאת במופע שונה בין נשים. התסמינים העיקריים של PCOS הם מחזור וביוץ לא סדירים, עליה ברמת הורמוני המין הזכריים (אנדרוגנים) בדם וריבוי זקיקים בשחלות. הזקיקים, המלאים בנוזל (הנוזל הפוליקולרי), הם המקנים לשחלה מראה פוליציסטי. תסמינים נוספים יכולים להיות שיעור יתר ואקנה (כתוצאה מרמת האנדרוגנים הגבוהה), עליה ברמת השומנים בדם ועודף משקל, תנגודת לאינסולין ורמות גבוהות של אינסולין בדם. התנגודת לאינסולין מציבה את הנשים הסובלות מ- PCOS בסיכון מוגבר לפתח סוכרת. סיכון נוסף הכרוך ב- PCOS הוא עיבוי רירית הרחם שלמעשה לא נושרת באופן סדיר עם הווסת. השגשוג של תאי הרירית מציב את הנשים הסובלות מ- PCOS בסיכון מוגבר לפתח סרטן של רירית הרחם. האבחון והטיפול ב- PCOS יעיל ומבוסס והסיכוי של אותן נשים להרות באמצעות טיפולי פוריות גבוה.

​

אנדומטריוזיס 

אנדומטריוזיס היא מצב בו רקמה, הדומה לרירית הרחם (אנדומטריום) גדלה ומשגשגת מחוץ לרחם, לרוב על איברים בחלל הצפק. המנגנון הישיר בו אנדומטריוזיס גורם לאי-פריון טרם נמצא והוכח אך נראה כי מדובר בשילוב של פגיעה באנטומיה של איברים בחלל הצפק, ירידה ברצפטיביות הרחם (היכולת לקלוט עובר/השרשה), ירידה ברזרבה השחלתית ושינויים במאזן האימונולוגי כך שנוצר שיפט לתנאים פרו-דלקתיים אשר יכולים להביא גם לירידה באיכות הביצית.

​

לא כל אישה עם אנדומטריוזיס בהכרח תסבול מאי-פריון. ההשפעה על הפוריות תלויה בדרגת האנדומטריוזיס ומיקום הנגעים. ניתן לחלק אנדומטריוזיס ל-4 תת קבוצות על פי חומרת המחלה. דרגות I-II נחשבות לאנדומטריוזיס קל עד מתון המאופיין בנגעים שטחיים ומיעוט הצטלקויות. לעומת זאת, דרגות III-IV מוגדרות כאנדומטריוזיס בינוני עד חמור ובמקרים אלו ניתן למצוא נוכחות של ציסטות וריבוי הצטלקויות. קבוצה זו יותר מועדת לסבול מאי-פריון. 

על פי האיגוד האירופאי לפוריות ואמבריולוגיה (ESHRE) אנדומטריוזיס נחלק גם לאנדומטריוזיס שחלתי (ovarian endometriosis) ואנדומטריוזיס עמוק (deep endometriosis). במקרה של אנדומטריוזיס שחלתי, נוכחות של ציסטה (אנדומטריומה) על או בתוך השחלה תביא לעליה בכאב ובחומרת המחלה, כתלות בגודל הציסטה. בנוסף, אנדומטריומה יכולה גם לפגוע בתגובה להורמונים הניתנים בטיפולי IVF. 

​

כשל שחלתי מוקדם (premature ovarian failure)

כשל שחלתי מוקדם הוא המצב בו השחלה מפסיקה לתפקד באופן נורמלי לפני גיל 40. הירידה בתפקוד השחלה היא הדרגתית ונשים עם כשל שחלתי מוקדם יכולות מידי פעם לקבל ווסת באופן לא סדיר, עד להפסקה מוחלטת. הגורמים לכשל שחלתי מוקדם יכולים להיות גנטיים (לדוגמא, תסמונת טרנר או נשאות של X שביר), סביבתיים כמו חשיפה לטוקסינים (לרבות כימותרפיה) או אידיופטיים.